FORMULARIO
001
SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÒN PÙBLICA
(Texto Unico Ordenado de la Ley Nº 27806, Ley de Transparencia y acceso a la Información Pública, aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2003-PCM)
Nº DE REGISTRO
32
I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÒN:
Sr. CARLOS EUSEBIO CORDOVA JIMENEZ
II. DATOS DEL SOLICITANTE:
APELLIDOS Y NOMBRES/RAZON SOCIAL:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
DNI
LM
CE
OTRO
Nombre del Documento
NUMERO DE DOCUMENTO:
AV/ CALLE / JR / PSJ.:
Nº DPTO/ INT:
DISTRITO:
URBANIZACIÒN:
PROVINCIA:
DEPARTAMENTO:
AMAZONAS
ANCASH
APURIMAC
AREQUIPA
AYACUCHO
CAJAMARCA
CUZCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
ICA
JUNIN
LAMBAYEQUE
LA LIBERTAD
LIMA
LORETO
MADRE DE DIOS
MOQUEGUA
PASCO
PIURA
PUNO
SAN MARTIN
TACNA
TUMBES
UCAYALI
CORREO ELECTRÓNICO:
TELÉFONO:
III. INFORMACIÓN SOLICITADA:
IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÔN:
V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÔN (MARCAR CON UN "X")
COPIA SIMPLE:
COPIA FEDATEADA:
DISKETTE:
CD:
FAX:
OTROS:
OBSERVACIONES:
